Sleeve video-assisted thoracic surgery resections
Review Article

胸腔镜下袖式肺叶切除术

Davide Tosi, Valeria Musso, Francesco Damarco, Shehab Mohamed, Alessandra Mazzucco, Margherita Cattaneo, Elisa Daffrè, Cristina Diotti, Sara Pieropan, Mario Nosotti

Thoracic Surgery and Lung Transplantation Unit, Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico, Milan, Italy

Contributions: (I) Conception and design: D Tosi; (II) Administrative support: D Tosi; (III) Provision of study materials or patients: D Tosi, V Musso, F Damarco, S Mohamed; (IV) Collection and assembly of data: D Tosi, V Musso, F Damarco, S Mohamed; (V) Data analysis and interpretation: D Tosi, V Musso, F Damarco, S Mohamed; (VI) Manuscript writing: All authors; (VII) Final approval of manuscript: All authors.

Correspondence to: Davide Tosi, MD. Thoracic Surgery and Lung Transplantation Unit, Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico, 20122 Milan, Italy. Email: davide.tosi@policlinico.mi.it.

摘要：利用支气管成形技术进行肺肿瘤切除手术在保留中央型肺癌患者的肺功能方面发挥着重要作用。多项研究报告指出，袖式切除与全肺切除的肿瘤学结局指标类似，而袖式切除术后的死亡率和发病率较低。目前，袖式肺叶切除术都被认为是位于合适解剖部位病变的首选术式，不管肺功能是否足以耐受全肺或联合肺叶切除，但这仍然是一项富有挑战性且技术要求较高的技术，尤其是通过胸腔镜手术 (video-assisted thoracic surgery， VATS) 完成时。本综述旨在描述胸腔镜辅助下的袖式切除术的适应证、技术方面及治疗效果。

关键词：袖式肺叶切除术；支气管吻合术；胸腔镜手术（VATS）；非小细胞肺癌 (NSCLC)

Received: 01 December 2019; Accepted: 12 December 2019; Published: 25 May 2020.

doi: 10.21037/ccts.2019.12.10

引言

如果技术上可行，手术治疗局部晚期和中央型非小细胞肺癌 (NSCLC) 时，应尽可能多地保留肺组织，这是手术治疗的基本原则。在这种情况下，为了保护肺功能，使用支气管成形技术进行肺切除术发挥了重要作用。1947 年，Thomas完成了一例肺类癌支气管袖式切除术，病变位于右主支气管，这是有文献记录的第一例支气管袖式切除手术 [1]。1952 年，Allison 为一名支气管癌患者成功实施了第一例右肺上叶袖式切除术 [2]。1950 年，Abbott 报道了 4 例右侧全肺切除术，并整块切除了隆突、气管侧壁和部分左主支气管 [3]。 1959 年，Chamberlain 及其同事报告了第一例袖式全肺切除术 (sleeve pneumonectomy， SP) [4]。1982 年，Grillo 发表了他对 36 名患者进行隆突切除术的经验，并提出了隆突重建的综合方案 [5]。2002 年，Santambrogio 及其同事报告了世界上第一例全胸腔镜辅助下的支气管成形、袖式肺叶切除术，患者是一名罹患低级别粘液表皮样癌的 15 岁女性，病变位于左肺下叶支气管 [6]。随着VATS技术的发展以及外科医生微创手术经验的积累，通过VATS进行袖状肺叶切除术的病例数量有所增加。出于对该术式是否符合肿瘤学原则的顾虑，以及完成手术所要求的较高外科技术，很多外科医生一直对采用和发展袖式切除术持怀疑态度。在 Santambrogio 报道首例VATS袖式肺叶切除术后的20年里， VATS 袖式肺叶切除术已发展成为高经验医疗中心的常规手术，甚至可以由单孔胸腔镜完成 [7]。在此基础上的扩大切除手术已被报道，如胸腔镜双袖式肺叶切除 [8,9] 和隆突切除术 [10]。本综述旨在阐述胸腔镜袖式下支气管切除术的实际特征。

适应症

袖状肺叶切除术治疗肺癌最初被认为是心肺储备能力差的患者肺切除术的替代方案。尽管该适应症仍然不变，但在考虑手术治疗中央型肺肿瘤时，如果病变位置适合进行袖式切除，不管具体解剖位置如何，都应该考虑进行袖式切除手术。在经验丰富的医疗中心，胸腔镜下袖式肺叶切除术的适应症与传统开胸手术没有区别 [11-14]。

目前袖式切除术的常规适应症有：

  • 位于叶支气管起始部的原发肿瘤；
  • 原发肿瘤位于肺动脉叶支的起始部；
  • 标准肺叶切除术后病理证实支气管残端阳性；
  • 伴有受累淋巴结浸润叶支气管起始部或肺动脉肺叶分支的周围型肺癌；
  • 由传染病（如肺结核）或创伤引起的局部气道狭窄。

需要进行袖式切除术的主要恶性适应症是非小细胞肺癌（鳞癌和腺癌）。其他常见原因是类癌、错构瘤和腺样囊性癌或粘液表皮样肿瘤。任何肺叶都可能进行袖式切除术，但最常见的是右肺上叶，这与中间干支气管相对较长以及此处肺动脉解剖条件较为有利有关 [15-17]。

患者选择与术前评估

尽管建议采用袖式肺叶切除术，但根据术中发现的情况，有时可能不得不进行全肺切除术；因此，必须对每位患者所能耐受的最大切除范围进行评估。术前评价应提供详细的临床评估，确定病变范围及切除术式，评估心肺功能储备及可能存在的淋巴结受累（表1）。术前一定要进行CT 扫描，以评估是否有支气管结构的浸润。支气管镜检查可以确定是否有支气管内受累并行术前活检。MRI 和正电子发射断层扫描 (positron emission tomography， PET) 有助于评估肿瘤浸润范围及远处转移情况，包括淋巴结状态。如果怀疑淋巴结受累，则需要使用纵隔镜或 EBUS 进行评估。纵隔镜检查则建议与袖式切除手术同期完成，麻醉完成后先进行纵隔镜检查，再行袖式切除术，以避免由纵隔镜检查导致的近端主支气管周围纤维化及粘连固定。同期手术也有助于随后在袖状切除术中解剖支气管。可能需要灌注扫描来评估切除后肺功能的预期损失，而且，在准备行全肺切除术时，灌注扫描是必须要完成的检查。不管怎样，很难在术前确定袖式切除重建的指征，因此，最终评估必然是通过外科手术：在这种情况下，我们强调必须对患者能否耐受全肺切除术进行评估 [12,18-22]。

表1
表1 术前评估检查项目。PFTs，肺功能检查；DLCO，肺一氧化碳弥散量；CT，计算机断层扫描；MRI，磁共振；PET，正电子发射断层扫描
Full table

禁忌证

晚期肺部疾病或心肺储备功能低下的患者不适合进行袖状肺叶切除术，即禁忌证包括不可切除的或转移性疾病。此外，侵犯膈神经、迷走神经和横膈膜被认为是袖式肺叶切除术的禁忌证，而侵犯主肺动脉是相对禁忌证。肺储备功能不足或心功能受损的患者不应进行该手术 [23]。早期研究认为，由于存在纤维化或吻合口裂开的风险，新辅助治疗 (>45 Gy) 或类固醇的使用被认为是相对禁忌证，但许多作者证明接受和未接受上述治疗患者之间的死亡率和气道并发症发生率相似[24,25]。 N2 淋巴结受累不是绝对禁忌证，但由于局部 (40%) 和远处 (21%) 复发，它会显著损害长期预后 [26,27]。 N1淋巴结受累是否影响手术效果仍有争议。有学者的研究表明， N1期和N2期患者之间的存活率存在显著差异，但N0期和N1期患者之间的存活率并没有显著差异 [17,28,29]。

外科技术

进行胸腔镜下袖式肺叶切除手术，我们必须要遵循肿瘤学原则以及支气管重建的基本原则。必须确保切缘阴性、吻合口血两端供丰富且无张力。尽管非插管袖式肺叶切除术已见诸报道，但该手术通常是在全身麻醉下使用双腔管进行的 [30]。该手术可以通过多孔或单孔胸腔镜技术完成，具体采取单孔还是多孔取决于外科医生 [7,31]。切口选在是第四或第五肋间都可以；我们认为，第四肋间是最佳选择，尤其是进行上叶手术时，通过第四肋间操作更接近支气管吻合口。手术的第一步是松解下肺韧带并围绕肺门打开纵隔胸膜。在切断支气管前先进行纵隔淋巴结清扫，以进一步降低吻合口张力。一些作者建议在吻合口张力大的情况下可以通过打开下肺静脉周围的心包松解肺门来降低张力；我们认为在进行“标准”袖式切除术时这种操作不是必须的，但在进行“扩大”袖式肺叶切除术时很有实用性 [32]。在所有类型的袖状叶切除术中，在支气管切开术前都要切断肺动脉和肺静脉；此外，叶间裂通常在钝性解剖支气管周围组织之前打开。

用支气管内镜评估引导支气管具体部位的切除；如果病变位于主支气管起点，建议用缝线提起气管，以免支气管切开后回缩进纵隔。为确保切缘阴性，切缘近端和远端的术中冰冻病理是必须要做的。如果支气管切缘近端和远端口径存在差异，在开始缝合之前调整口径很重要。支气管重建是袖式切除术的关键步骤：由于操作空间有限，因此在技术上要求很高。缝合材料的选择取决于外科医生的偏好：大多数学者都推荐使用单丝，而对于使用可吸收缝线还是不可吸收缝线并没有一致意见。禁止使用丝线缝合，因为使用丝线可能会使吻合口局部形成肉芽而导致支气管狭窄 [33]。根据我们的经验，4/0 可吸收单丝是首选材料。与传统开胸袖式肺叶切除相比，胸腔镜手术的缝合方法不同：软骨部分最好能避免间断缝合，整个端对端吻合宜采用单根缝线连续缝合或两根缝线分开缝合，这种技术特别适用于左肺上叶袖式切除 [34,35]。通常，通过鼓肺观察完全浸于生理盐水中的吻合口无气体逸出，确认吻合口无漏气后会进行术中支气管镜检查。完成缝合后可以用对吻合口进行包埋，特别是对做过放化疗的或行扩大袖式肺叶切除术的患者。包埋可以使用不同的组织：在右侧的带蒂奇静脉皮瓣、带蒂的主动脉外膜皮瓣 [36]、心包脂肪组织或肋间肌肌瓣，即便在胸腔镜手术中也容易取用 [37]。Berthet等人报道了肋间肌肌瓣的常规应用，Toyooka 等人通常使用心包脂肪组织或大网膜进行吻合口包埋 [38,39]。其他学者并没有常规进行吻合口包埋，而 Okada、Yamamoto 和 Chida 仅在同时行血管成形术时用脂肪组织或肌肉分别覆盖两个吻合口，以防止形成支气管血管瘘 [32,40,41]。

肿瘤学结局与功能

在 2005 年发表的一项回顾性研究中，Ludwig 回顾了 310 例IIIA期肺癌患者接受全肺切除术或袖式肺叶切除术的手术效果。这项研究中，98% 的患者得到了根治性切除；袖式切除和全肺切除术后 5 年总生存率分别为 39% 和 27%，但应注意的是，生存率同样受患者年龄、淋巴结状态和肿瘤分期的影响。作者得出结论：就长期生存而言，袖式肺叶切除术优于全肺切除术，而两组间的短期生存没有差异 [29]。2000 年，Okada等人发表的一项研究特别关注了淋巴结受累对生存的影响，该研究用最近匹配法（nearest available matching method）比较了全肺切除术和袖状切除术。结果显示袖式肺叶切除术的3、5、10年生存率更好。值得注意的是，淋巴结状态是影响生存的最重要因素，而且作者建议只要能完全切除病变，就应该选择袖式切除术 [42]。 Park 等人也坚称袖式肺叶切除术在生存期和术后肺功能方面优于全肺切除术，他们采用倾向评分匹配分析比较了袖式肺叶切除术与全肺切除术，结果显示袖式肺叶切除组手术死亡率更低，而3年和5年总体生存率更高；此外，两组之间的复发模式也没有显着差异。接受袖式切除术的患者，其术后 FEV1实测值较全肺切除术后FEV1预测值要高7.9% [43]。 2017 年，Pagès 等人发表了 Epithor French 数据库中记录的袖式肺叶切除术和全肺切除术的数据。用倾向性评分和逆处理概率加权法（inverse probability of treatment weighting）对这个国家临床数据库进行分析，显示两组的术后死亡率相似，即使袖式肺叶切除术后并发症更常见。但总生存率和无病生存率的数据存在争议，因为只有在使用匹配分析时才会发现全肺切除术组的死亡和复发风险增加 [44]。为了确定 NSCLC 患者袖式肺叶切除术是否优于全肺切除术， Shi 等人在2012 年发表了一篇Meta分析：研究纳入了 19 篇论著，共计 1,316 例袖式肺叶切除术和 2,562 例全肺切除术。作者认为两组在术后并发症或局部复发方面无统计学差异，尽管全肺切除术组的 III 期患者比例更高。因此，Shi认为袖式肺叶切除术在早期 NSCLC 患者中更值得考虑。 1, 3, 5 年的生存数据均支持袖式切除组更优。只有少数研究关注了患者的肺功能和生活质量，因此，作者认为无法对功能方面的结局进行Meta分析 [45]。尽管如此，2002 年Martin-Ucar 发表了一项临床研究，该研究纳入了81 例全肺切除术和 38 例袖式肺叶切除术，手术均由同一个外科医生完成，研究认为保留肺功能的袖式切除可以达到根治要求，也不会影响肿瘤早期效果。肺功能检查显示袖式肺叶切除术后 3 个月的肺容积较术前损失 9%，而全肺切除术后损失达 30% [13]。2008年，Balduyck 等人发表了一项前瞻性研究结果，该研究旨在比较支气管袖式肺叶切除术和全肺切除术后的功能结局和生活质量。两组5年生存率无统计学差异，而且在前12个月的随访中无局部复发。此外，袖式切除和全肺切除术后并发症发生率相似。接受袖式肺叶切除术对患者的术后身体和社会功能有负面影响，但相关功能评分可在术后1 个月大致恢复到基线水平。另一方面，在全肺切除患者术后 12 个月的随访中，相关评分都没能恢复到基线水平 [46]。在 2008 年发表的一项回顾性研究中，Rea 等人总结了他们中心 25 年的袖式切除手术经验，研究纳入了 199 例袖式肺叶切除术。有趣的是，作者发现诱导放疗是围手术期死亡的一个危险因素，术后局部复发率为 11.6%，5年总体生存率为 39.7%，10年总体生存率为28.7%，I-II 期和 III 期无显著生存差异。生存分析表明，处于整个研究期最后时段的死亡率明显较低，凸显了克服这一具有挑战性手术学习曲线的重要性 [47]。 2013 年，Maurizi 等人在一篇比较诱导化疗后行袖式肺叶切除术（单袖或双袖）与全肺切除术的文章中报道了他们的经验：两组在术后死亡率、复发率和 3 年生存率方面无显著统计学差异，而接受袖式切除术的患者显示出更好的5 年总体生存率。此外，作者将接受袖式切除术的患者按有没有做诱导治疗分为两组进行比较，术后并发症、术后死亡率、ICU治疗时间和住院时间在两组间无显著差异 [48]。随着胸腔镜技术应用的逐步广泛深入，外科医生也开始对袖式肺叶切除术进行微创手术。 2013 年，Li发表论文描述了通过三孔胸腔镜技术完成了11 例袖式肺叶切除术，所有病例均未中转开胸，因此，作者得出结论：这种复杂的袖式切除手术可以通过微创技术非常安全地完成[31]。2015 年，Huang 等人发表了第一个关于胸腔镜下袖式肺叶切除术的多中心研究，他们共报告了13例NSCLC患者，均通过多孔和单孔胸腔镜技术完成了双袖式肺叶切除术，术后30天零死亡且无复发迹象，、中位随访时间达数月，表明该技术对于熟练掌握胸腔镜手术的外科医生来说是可行的 [8]。2018 年， Caso 等人也发表了通过胸腔镜和机器人进行袖式切除术的短篇报道，其中 6例因患NSCLC而进行手术。尽管报道的具体术式有一定异质性且病例数较少，但作者认为微创袖式切除术是安全可行的，围手术期结果与开胸手术报道的结果相似，住院时间更短[49]。

讨论

当中央型肺疾病患者的肺功能不足以耐受全肺切除术时，袖状肺叶切除术首次被引入作为肺切除术的替代方案。在随后的数年里，不同的研究均显示其与全肺切除术一致的肿瘤学结局，且术后死亡率和并发症发生率更低 [17]，因此，无论肺功能如何，袖式切除都是病变位于合适解剖部位患者的备选术式。胸腔镜手术出现在 1992 年 [50]，随后数年该技术便在全球传播开。尽管微创手术很有优势，袖式肺叶切除术和支气管成形术多年来一直被视作胸腔镜手术的绝对禁忌证，因为这是一个具有挑战性和技术要求高的手术 [51,52]。2011 年，Hansen 于标准化了 VATS 哥本哈根方法的相关论文中声称，在支气管镜检查可见疾病的情况下，微创手术是禁忌的 [53]，因为它被认为是不安全的；此外，外科界对肿瘤切除的彻底性有诸多质疑。2002年，Santambrogio首次完成了胸腔镜下袖式切除术，对象是一名低级别黏液表皮样癌患者[6]。随后几年，越来越多的短篇病例报道发表，证明了胸腔镜下完成袖式切除手术的可行性 [31,54]。过去10 年，关于胸腔镜袖式切除术的报告呈指数式增长，尤其是在亚洲国家。2019 年，Gao 发表了一项回顾性研究，该研究用倾向性评分匹配比较了通过胸腔镜和开胸进行袖式肺叶切除术的优劣。两组间淋巴结清扫数量、局部及远端复发率相似，而胸腔镜组患者失血量更少，住院时间更短。此外，接受胸腔镜手术患者的无复发生存率和总生存率更好，尽管差异没有达到统计学意义。 Gao 因此宣称胸腔镜下袖式肺叶切除是一种安全的手术，其肿瘤治疗效果与传统开胸袖式肺叶切除术相当，且术后恢复更快 [55]。还应该考虑到的是，胸腔镜手术后更快的恢复有助于更早地开始术后辅助化疗，这些患者通常是有术后化疗指征的[56]。与开胸袖式肺叶切除术相比，目前所报告的胸腔镜下袖式切除平均手术时间明显更长 [57]，但随着胸腔镜手术经验的增加，这种差距将逐渐减小。在专家看来，大多数外科医生并不认为肿瘤位置位于中央、侵犯肺门结构是微创手术的绝对禁忌证，即便是单孔手术[58]。此外，如3D相机等专用技术的开发在该领域非常有前景，因为更好的可视化将允许直接缝合支气管。总之，如果符合肿瘤学标准，在经验丰富的医疗中心，中央型病变的患者可以从胸腔镜微创手术中获益。

Acknowledgments

Funding: None.

Footnote

Provenance and Peer Review: This article was commissioned by the Guest Editors (Francesco Zaraca, Reinhold Perkmann, Luca Bertolaccini and Roberto Crisci) for the Focused Issue “Thoracic Surgery Without Borders” published in Current Challenges in Thoracic Surgery. The article was sent for external peer review organized by the Guest Editors and the editorial office.

Conflicts of Interest: All authors have completed the ICMJE uniform disclosure form (available at http://dx.doi.org/10.21037/ccts.2019.12.10). The Focused Issue “Thoracic Surgery Without Borders” was commissioned by the editorial office without any funding or sponsorship. Dr. Davide Tosi serves as an unpaid editorial board member of Current Challenges in Thoracic Surgery from Nov 2019 to Oct 2021. The authors have no other conflicts of interest to declare.

Ethical Statement: The authors are accountable for all aspects of the work in ensuring that questions related to the accuracy or integrity of any part of the work are appropriately investigated and resolved.

Open Access Statement: This is an Open Access article distributed in accordance with the Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 4.0 International License (CC BY-NC-ND 4.0), which permits the non-commercial replication and distribution of the article with the strict proviso that no changes or edits are made and the original work is properly cited (including links to both the formal publication through the relevant DOI and the license). See: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.

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译者介绍
张少伟
男，联勤保障部队第九八九医院心胸外科主治医师，解放军医学院外科学硕士，临床工作10余年，擅长胸腔镜下常规肺癌、胸腺瘤及食管癌根治手术，发表论文多篇，其中SCI论著一篇，申请实用新型专利1项。（更新时间：2021/10/8）

（本译文仅供学术交流，实际内容请以英文原文为准。）

doi: 10.21037/ccts.2019.12.10
Cite this article as: Tosi D, Musso V, Damarco F, Mohamed S, Mazzucco A, Cattaneo M, Daffrè E, Diotti C, Pieropan S, Nosotti M. Sleeve video-assisted thoracic surgery resections. Curr Chall Thorac Surg 2020;2:18.

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